 |
Polikliniek voor Klinische Arbeidstoxicologie | ||||
|
|
|||||
|
|
|||||
       |
|||||
|
Verwijzing vindt in principe plaats door de bedrijfsarts.Indien dit het geval is wordt u verzocht om onderstaande vragen in een e-mail bericht te zenden aan frits.van.rooy@arbounie.nl. Op deze wijze kunnen wij de procedure zo snel en efficiënt mogelijk in werking zetten.Naast het reguliere DBC tarief zijn we genoodzaakt om een bedrag van € 920 in rekening te brengen. Deze kosten kunnen waarschijnlijk worden verhaald op de werkgever/verzekeraar van de patiënt. |
|||||
|
Verwijs informatie: |
vraagstelling |
||||
|
Patiënt |
Geslacht m/v |
|
|||
|
Naam |
Werkgever |
||||
|
Adres |
Beroep en/of functie |
|
|||
|
Postcode |
Ziektekostenverzekering (naam verzekeraar) |
||||
|
Woonplaats |
Polisnummer (ziektekostenverzekering) |
|
|||
|
Telefoonnummer |
Burger Service Nummer |
||||
|
Geboortedatum |
Akkoord kosten € 920,- ja/nee |
|
|||
|
Verwijzende bedrijfsarts |
Huisarts | ||||
| Naam | Naam | ||||
|
Adres |
Adres |
||||
| Postcode |
Postcode |
||||
| Woonplaats |
Woonplaats |
|
|||
| Telefoonnummer |
Telefoonnummer |
||||
