Polikliniek voor Klinische Arbeidstoxicologie

Verwijzing vindt in principe plaats door de bedrijfsarts.Indien dit het geval is wordt u verzocht om onderstaande vragen in een e-mail bericht te zenden aan frits.van.rooy@arbounie.nl. Op deze wijze kunnen wij de procedure zo snel en efficiŽnt mogelijk in werking zetten.Naast het reguliere DBC tarief zijn we genoodzaakt om een bedrag van Ä 920 in rekening te brengen. Deze kosten kunnen waarschijnlijk worden verhaald op de werkgever/verzekeraar van de patiŽnt.

Verwijs informatie:

vraagstelling

PatiŽnt

               

Geslacht m/v

  • Home
  • Naam

    Werkgever

    Adres

    Beroep en/of functie

  • Verwijsformulier
  • Postcode

    Ziektekostenverzekering (naam verzekeraar)

    Woonplaats

    Polisnummer (ziektekostenverzekering)

  • Medewerkers
  • Telefoonnummer

    Burger Service Nummer

    Geboortedatum

    Akkoord kosten Ä 920,-  ja/nee
  • Contact
  • Verwijzende bedrijfsarts

    Huisarts
    Naam Naam

    Adres

    Adres

    Postcode

    Postcode

    Woonplaats

    Woonplaats

    Telefoonnummer

    Telefoonnummer